Wenn nicht-invasive Verfahren erfolglos bleiben...

Bei schweren chronischen Schmerzen gibt es auch dann noch Alternativen, wenn die pharmakologische Therapie ausgereizt ist. Mit den neurochirurgischen Eingriffen zur Schmerzbekämpfung beschäftigte sich Professor Dr. Wolfhard Winkelmüller, Hannover, in seinem Vortrag im Rahmen der Ringvorlesungen. Neue Entwicklungen auf dem Gebiet der epiduralen elektrischen Rückenmarkstimulation wurden in einem assoziierten Symposium vorgestellt. So können jetzt durch die Entwicklung einer neuen Positionierung mit zwei epiduralen Elektroden auch komplexe bilaterale Bein- und Rückenschmerzen therapiert werden.
Erst wenn konservative, weniger invasive Behandlungsstrategien erfolglos geblieben sind, sollten neurochirurgische Eingriffe in Erwägung gezogen werden, so Professor Winkelmüller. Im wesentlichen haben in der palliativen Schmerztherapiedrei Methoden ihren Platz gefunden:

1. Destruierende Verfahren
2. Mikrochirurgische vaskulare Dekompression
3. Neuromodulationstechniken mit Elektroden oder Medikamentenpumpen

Zielsetzung der destruierenden Verfahren ist es, die Nozizeption in dern afferenten schmerzleitenden System zu unterbrechen. Ziel des Eingriffs können das periphere Nervensystem, Nervenwurzeln, die Hinterwurzeleintrittszone im Rückenmark, der Tractus spinothalamicus, das Ganglion Gasseri und das sympathische Nervensystem sein. Im Gegensatz zu den offenen, ablativen Operationen erlauben heute perkutan zum Zielgebiet eingeführte Elektroden schonende und thermokontrollierte Lasionen zu setzen. Thermofühler an der Sondenspitze ermöglichen die reizphysiologische Lokalisation im Zielgebiet und die Kontrolle der Ausdehnung des Lasionsherdes. Indikationen und Techniken für die destruierenden Verfahren sind: Tic douloureux bei der Trigeminusneuralgie, zervikale perkutane Chordotomie beim Malignomschmerz, Lasion der Hinterwurzeleintrittszone im Rückenmark beim Deafferenzierungsschmerz nach zervikalem Wurzelausriß, Facettendenervation lumbal und zervikal, neuropathischer Schmerz mit typischer Triggerzone nach peripheren Nervenverletzungen. Die mikrochirurgische vaskulare Dekompression wird bei der typischen, therapieresistenten Trigeminusneuralgie empfohlen, wenn es sich um Patienten ohne größere zerebrale oder kardiopulmonale Risiken handelt. Im Gegensatz zu den perkutanen Eingriffen am Ganglion Gasseri hat die vaskulare Dekompression der Trigeminuswurzel am Hirnstamm den Vorteil, daß die sensomotorische Trigeminusinnervation erhalten bleibt.

Neuromodulationstechniken

Neuromodulationstechniken basieren auf der Aktivierung schmerzhemmender Strukturen im Rückenmark durch elektrische Stimulation oder rückenmarksnahe Applikation van Opioiden durch implantierte Medikamentenpumpen. Die elektrische Stimulation der Hinterstränge des Rückenmarks wird bei chronischen neuropathischen Schmerzen eingesetzt. Als Indikationen gelten Rhizopathien nach Bandscheibenoperationen, Postamputationssyndrome, inkomplette Läsionen peripherer Nerven, Complex regional pain syndrome (CRPS I und II), Ruheschmerz bei der AVK und Angina pectoris.
Die kontinuierliche intrathekale Opioidbehandlung ist bei nozizeptiven, neuropathischen und gemischten inkurablen Schmerzzuständen maligner und nicht-maligner ätiologie wirksam.
Für alle invasiven neurochirurgischen Verfahren nannte Winkelmüller als Ausschlußkriterien: psychische Begleiterkrankungen, laufendes Rentenverfahren oder Entschädigungsanträge sowie Suchtmerkmale.

Stimulation schmerzhemmender Neurone

Professor Dr. Henning Harke, Krefeld, beschrieb in einem assoziierten Symposium mit Thema "Epidurale Rückenmarkstimulation" die Patrückenschmerzenchanismen des chronischen neuropathischen Schmerzes, wie sie bei Nervenbahnverletzungen z. B. Plexusläsionen, Ischialgie und Herpes Zoster ablaufen. Dabei entsteht im zweiten Neuron im Rückenmark eine monosegmentale Hyperaktivität mit kontinuierlicher Depolarisation, durch die die regulierte Freisetzung der Neurotransmitter an der Synapse verlorengeht und damit die "Titrierung" des weitergeleiteten Schmerzes nicht mehr möglich ist. In Folge kommt es zum neuronalen Umbau mit neuen synaptischen Verschaltungen durch Ab-Fasern; der Schmerz verselbständigt sich.

Hier, lokal und gezielt im übererregten Segment des Rückenmarks, greift das schmerzreduzierende Wirkprinzip der epiduralen Rückenmarkstimulation ein: das elektrische Feld erzielt eine GABAerge, antidrome Stimulation der Neurone. Unter .der Freisetzung des inhibitorischen Neurotransmitters GABA werden die neuronalen Exzitationen verhindert, die Hyperaktivität beruhigt sich.

Bilaterale Wirkung durch bessere Eindringtiefe

Das in über 30 Jahren etablierte Ein-Elektrodensystem wurde jetzt weiter-entwickelt. Im sog. Zwei-Elektrodensystem wird durch schräg versetzte epidurale Anordnung von zwei Elektroden der Abstand zum Rückenmark verringert und damit eine bessere Eindringtiefe des elektrischen Felds bis auf die seitlich austretenden Nervenwurzeln erreicht. Erstmals können durch dieses System auch höher-liegende, bilaterale Rückenschmerzen behandelt werden. Indikationen für das Zwei-Elektrodensystem sind Radikulopathien, z. B. beim Postdiskotomiesyndrom, Phantom- und Stumpfschmerzen, inkomplette Plexusläsionen, inkomplette periphere Nervenläsionen und Angina pectoris. Herr Dr. J. Köy aus Dresden stellte die Implantationstechnik des Zwei-Elektrodensystems vor. Er stellte besonders heraus, daß erst seit Einführung dieses neuen Systems vor ca. einem Jahr komplexe und bilaterale Bein- und Rückenschmerzen durch elektrische Stimulation therapierbar sind.
Eine Indikation zur Implantation des Zwei-Elektrodensystems besteht, wenn:

• die konservative Schmerztherapie ausgereizt ist
• neuropathische Schmerzen vorliegen
• bilaterale o. multifokale Schmerzen vorliegen
• oder komplexe Bein- bzw. Rückenschmerzen vorliegen.

Elektrodensitz entscheidend für den Erfolg

Kontraindikationen der Operation sind laut Koy ein schlechter Allgemeinzustand des Patienten und mangelnde Compliance. Herzschritt-macher sind nicht zwangsläufig eine Kontraindikation, durch entsprechende Vorsichtsmaßnahmen ist teilweise trotzdem die epidurale Rückenmarkstimulation möglich. In Dresden wird die perkutane Technik der Elektrodenimplantation angewandt. Dabei werden Stabelektroden unter Röntgenkontrolle von paramedian in den Epiduralraum eingeführt. Sobald beide etwas versetzt plaziert sind, wird eine elektrische Teststimulation durchgeführt. Dabei muß die Polung der Elektroden auf beiden Seiten in Wechselschaltung (+ - +) vorliegen. Der Patient berichtet während der Stimulation, welches Feld parästhesiert wird. Stimmt dieses noch nicht mit der Schmerzlokalisation überein, wird intraoperativ die Lagekorrektur der Elektroden vorgenommen, bis das Parästhesiefeld mit dem individuellen Schmerzareal des Patienten übereinstimmt.
"Die korrekte Lage der Elektroden ist entscheidend für den Erfolg!" betonte Koy. Daher muß alle 3 Monate eine Nachkontrolle erfolgen, denn durch die wiederhergestellte Beweglichkeit der Patienten kann eine Elektrode dislozieren. Das scheinbare Versagen des Systems beruhe in der Regel auf mangelhafter Nachsorge. In der Klinik von Prof. Harke müssen in etwa 10 % der Fälle Korrekturen vorgenommen werden. Bei geringgradigen Lageproblemen kann die Korrektur manchmal schon durch eine änderung der Polung der Elektroden erreicht werden.
Als Probleme bei der Implantation gab Dr. Koy an: erschwerte Operation bei engem Spinalkanal und degenerativen Wirbelsäulenerkrankunge sowie Adipositas. Komplikatione treten in Form von Vernarbungen oder bei Punktion des Liquorraumes auf. Die langwierige und teils unangenehme Behandlung verlangt einen äußerst kooperativen Patienten.