Die EWK ist eine moderne Behandlungsmethode bei akut, ambulant ungelöstem Schmerzgeschehen mit hoher Schmerzintensität sowie bei chronischem Schmerzgeschehen, bei Patienten, bei denen bisherige Therapieformen den gewünschten Erfolg nicht erzielen konnten. Besonders bei Bandscheibenprotrusion, -prolaps, bei akuten und chronischen Schmerzzuständen nach Bandscheibenoperationen, bei postoperativen Vernarbungen und Fibrosen und bei schmerzhaften Wirbelsäulenveränderungen.
In der vorliegenden prospektiven Studie wird die Effektivität der EWK über das erste postoperative Jahr bei 63 Patienten untersucht. In der Untersuchung wird der Stellenwert dieser Behandlungsmethode sowie der Indikationsbereich definiert.

Die Patienten wurden nach vier Wochen, drei Monaten und einem Jahr hinsichtlich folgender Punkte befragt: Subjektive Zufriedenheit, Schmerzmittelgebrauch, postoperative Schmerzentwicklung, noch bestehende Schmerzen und Symptome, Neubeschwerden, Arbeitsfähigkeit, sportliche Aktivitäten, Rezidiv, Reoperationen sowie Komplikationen.

Die subjektive Zufriedenheit des Patienten muß als wichtigstes Therapieziel gesehen werden. Sie wird beeinflußt von der Intensität der postoperativen Schmerzen sowie der baldigen Wiederaufnahme der Berufstätigkeit und der Sport- und Freizeitaktivitäten. Auch die Erfahrung mit der Operation und der abschließenden Rehabilitation fließt hier mit ein.

84,3 % der Patienten berichteten nach einem Jahr über ein gutes bis sehr gutes Resultat, 8,3 % über ein zufriedenstellendes und 4,4 % über ein unbefriedigendes Ergebnis.

Insgesamt trat bei 4,7 % ein Rezidiv auf. Komplikationen wurden nicht angegeben. In Anlehnung an die MacNab-Kriterien wurde in 64 % der Fälle ein hervorragendes Ergebnis erzielt, in 24 % ein gutes und in 9 % ein zufriedenstellendes und in 3 % ein unbefriedigendes Ergebnis.

Einleitung

Die minimal invasive epidurale Wirbelsäulenkathetertechnik unter Einsatz eines speziell entwickelten Kathetersystems wurde Anfang der 80iger Jahre von Prof. Gabor Racz entwickelt. Vielseitig wurden sowohl die technischen Vorgehensweisen wie auch die Kathetertechnik weiterentwickelt. Mit dem Zugang über den Hiatus sacralis werden die betroffenen Segmente der Lendenwirbelsäule und Brustwirbelsäule erreicht. Die obere Brustwirbelsäule sowie die Halswirbelsäule wird über den direkten Zugang in den Epiduralraum im oberen Bereich der Brustwirbelsäule erreicht.

Methodik

Die EWK ist ein minimal invasives Therapieverfahren. Nach Lokalanästhesie im Bereich des Hiatus sacralis bzw. im Interspinalbereich der oberen Brustwirbelsäule wird mit einem Introducer in den Epiduralraum eingegangen. Nach Kontrastmitteldarstellung und Bildwandlerkontrolle wird ein spezieller Katheter eingeführt und seine gefederte Spitze bis in den gewünschten Bereich z.B. den Nervenwurzelabgang plaziert. Nachfolgend erstmalige Instillation einer Medikamentenkombination aus einem Lokalanästhetikum, Kortison, Kochsalzlösung sowie einem Enzympräparat. Am Folgetag und am zweiten postoperativen Tag wird die Medikamenteninstillation jeweils zweimal wiederholt. Nach der letzten Injektion wird der Katheter entfernt. Die Patienten können am Folgetag aus der Klinik entlassen werden.

Material

Seit Einführung des Verfahrens bis zum 04.03.99 wurden 445 Patienten mittels EWK behandelt. Die Daten von 63 Patienten flossen in eine prospektive Studie ein. Die Patienten wurden vier Wochen, drei Monate und ein Jahr nach dem Eingriff mittels standardisiertem Fragebogen zum Operationsergebnis und zum postoperativen Verlauf detailliert befragt.
Das Durchschnittsalter betrug zum Zeitpunkt der Operation 41 Jahre. 34 Frauen und 29 Männer wurden behandelt.

Operierte Etage: Die Verteilung der operierten Etage war wie folgt: 3 % der Patienten wurden bei L3/L4 operiert, 39 % bei L4/L5 und 58 % der Operationen fanden in der untersten Etage L5/S1 statt.

Indikation

Alle Patienten klagten über radikuläre, zum Teil auch zusätzliche lumbale Schmerzen, die seit mindestens vier Wochen bestanden. Zusätzlich lagen bei allen Patienten ein deutlicher Nervendehnungsschmerz nach Laseguè vor. Im CT oder MRE ergab sich bei allen Patienten der Nachweis einer Protrusion bzw. eines Prolaps oder postoperatives epidurales Narbengewebe.

Ergebnisse

Nach vier Wochen, drei Monaten und einem Jahr wurde die Patienten zu folgenden Punkten befragt: Subjektive Zufriedenheit, Schmerzmittelgebrauch, postoperative Schmerzentwicklung, noch bestehende Schmerzen und Symptome, Arbeitsfähigkeit, sportliche Aktivitäten, Rezidive, Komplikationen. Weiterhin wurde ein Gesamtergebnis in Anlehnung an die MacNab-Kriterien ermittelt.

Zufriedenheit

Als wichtigstes Therapieziel muß die subjektive Zufriedenheit des Patienten angesehen werden. Beeinflußt wird sie von der Intensität der postoperativen Schmerzen sowie der frühen Wiederaufnahme der Berufstätigkeit sowie der Sport- und Freizeitaktivitäten. Erfahrungen mit der Operation sowie der anschließenden Rehabilitation fließen hier mit ein. Vier Wochen nach der EWK waren 90,5 % der Patienten sehr zufrieden oder zufrieden, wenig zufrieden waren 9,5 % und unzufrieden 0 %. Nach drei Monaten waren 94 % der Patienten zufrieden bis sehr zufrieden, wenig zufrieden waren 6 % und unzufrieden 0 %. Nach Ablauf des ersten postoperativen Jahres waren 87,3 % der Patienten zufrieden oder sehr zufrieden, wenig zufrieden waren 8,3 % und unzufrieden 4,4 %.

Schmerzmittel

Postoperative Schmerzmittel in den ersten vier Wochen:
34 % benötigten in den ersten vier Wochen noch Analgetika: 20 % nahmen bis zu 10 Tabletten ein, 10 % zwischen 10 und 20 Tabletten, 7 % benötigten bis zu 30 Tabletten in den ersten vier Wochen.
Die Dauer der Einnahme war wie folgt verteilt:
17 % der Patienten nahmen Schmerzmittel über 7 Tage ein, 13 % bis zu zwei Wochen und 7 % bis zu vier Wochen. Bei den eingenommenen Medikamenten handelte es sich in erster Linie um nichtsteroidale Antiphlogistika, in selteneren Fällen um mäßig bis stärker wirksame Analgetika wie Tramal oder Valoron N.

Postoperative Schmerzentwicklung

Postoperativ waren sofort 67 % der Patienten schmerzfrei. Innerhalb der ersten 7 Tagen waren weitere 10 % schmerzfrei, nach zwei Wochen waren 83 % der Patienten schmerzfrei, nach der dritten Woche waren es 90 % und am Ende der siebten Woche waren es 93 % der Patienten.

Visuelle Analogskala

Die Einstufung der Intensität der prä- und postoperativen Schmerzen erfolgte nach Durchführung der EWK sowie nach einem Jahr auf einer 10-Punkte-Skala: 1 bedeutet "kein Schmerz", 10 bedeutet "stärkster unerträglicher Schmerz".

Entwicklung der Lumbalgien

77 % der Patienten stuften sich auf der visuellen Analogskala präoperativ bei 8 - 10 Punkten ein. Nach einem Jahr gaben 57 % der Patienten eine Intensität auf der Skala bei 0 - 1 Punkt an. 40 % der Patienten wählten die Einstufung 2 - 4 Punkte nach einem Jahr. Neu aufgetretene Lumbalgien bei zuvor beschwerdefreiem Patienten trat bei keinem Patienten auf.

Entwicklung der Ischialgien

80 % der Patienten gaben präoperativ die Einstufung bei 8 - 10 Punkten an. Postoperativ stuften sich 53 % der Patienten bei 0 - 1 Punkt ein und 37 % der Patienten bei 2 - 4 Punkte auf der visuellen Analogskala ein. Zu einer Verschlechterung der radikulären Symptomatik war es keinem Patienten gekommen.

Arbeitsunfähigkeit

60 % der Patienten konnte innerhalb der ersten 14 Tage ihre Arbeitstätigkeit wieder aufnehmen, 77 % der Patienten nach vier Wochen, 87 % nach zwei Monaten und 90 % der Patienten wurde drei Monate nach EWK wieder arbeitsfähig.

Sportliche Aktivitäten

55 von 63 der Patienten waren vor der EWK sportlich aktiv. Von diesen konnten 60 % ihre sportliche Aktivität wie vorher ausüben, 20 % nur eingeschränkt und 10 % nahmen ihren Sport nicht wieder auf. Weitere 10 % der Patienten machten hierzu keine Angaben.

Rezidiv

Drei Patienten hatten ein Rezidiv. In allen Fällen erfolgte eine mikrochirurgische Reoperation.

Komplikationen

Komplikationen traten bei den behandelten Patienten nicht auf.

MacNab-Kriterien

In Anlehnung an die 1971 von MacNab veröffentlichten Kriterien zur Beurteilung der Effektivität einer Bandscheibenoperation wurden die 1-Jahres-Ergebnisse wie folgt eingeordnet:
Hervorragend: keine Schmerzen mehr, keine Einschränkung der beruflichen oder sportlichen Aktivitäten, keine Einnahme von Analgetika, Verbesserung der präoperativen Sensibilitätsstörung.
Gut: noch zeitweise geringer Schmerz oder mäßiger Schmerz an bis zu maximal 10 Tagen im Monat, vorübergehende Einnahme von geringen Mengen eines Schmerzmittels (bis zu 20 Tabletten), kurzzeitige erneute Arbeitsunfähigkeit, Einschränkung der sportlichen Aktivitäten.
Zufriedenstellend: insgesamt verbesserter Zustand, aber noch deutlich eingeschränkt durch Schmerzen, Analgetikaeinnahme nicht dauerhaft, längere Arbeitsunfähigkeit, nur noch geringe sportliche Aktivität. Ungenügend: keine Besserung der Schmerzsymptomatik oder nur so ungenügende Besserung, daß berufliche und sportliche Aktivitäten nicht mehr möglich sind, permanenter Schmerz, dauernde Analgetikaeinnahme, Reoperation.

Eine Auswertung der Ergebnisse nach einem Jahr anhand dieser Kriterien zeigte für 64 % der Fälle ein hervorragendes Resultat, 24 % erzielten ein gutes Ergebnis, 9 % ein zufriedenstellendes und 3 % ein unbefriedigendes Ergebnis.

Erneute epidurale Wirbelsäulenkathetertechnik

Alle Patienten wurden ein Jahr nach Durchführung der minimal invasiven epiduralen Wirbelsäulenkathetertechnik danach befragt, ob sie diesen Eingriff erneut durchführen lassen würden. 94 % aller Patienten beantworteten diese Frage mit "Ja", 4,7 % mit "Nein". 1,3 % waren unschlüssig.

Literatur

Literaturverzeichnis auf Anfrage
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Reinhard Schneiderhan, ambulante und stationäre interventionelle Schmerztherapie, Eschenstr. 2, D-82024 Taufkirchen-München