Schmerz-Therapie

überblick über die aktuelle Situation der Schmerztherapie

Praxis- und Klinikbehandlung kombinieren

Dr. Reinhard Schneiderhan, niedergelassener Orthopäde und Algesiologe des Schmerztherapeutischen Kolloquiums München, plädiert für mehr Interdis-ziplinarität

In seiner Schmerztherapeutischen Praxis, die auf Wirbelsäulenerkrankungen spezialisiert ist, werden im ambulanten Schmerztherapiebereich spezielle Infiltrationsbehandlungen sowie Neutralblockaden mit nachfolgender überwachung und gegebenenfalls Infusionsbehandlung angewendet. Diese werden durch differenzierte Krankengymnastik ergänzt.

Bei therapierefraktären Verläufen und besonders bei chronischen Schmerzsyndromen sind diese am-bulanten Interventionen teilweise überfordert. Zum Beispiel auch dann, wenn die Infusionsbehandlung oder Neuronalblockade dazu führt, dass der Patient anschließend fahruntüchtig oder in seiner Arbeits-fähigkeit beeinträchtigt ist. Anstatt den Patienten ohne spezifische Behandlung zu vertrösten oder sich auf eine reine Medikamentengabe zurückzuziehen, ist in diesen Fällen die kurzzeitige stationäre The-rapie erforderlich.

Das stationäre Schmerztherapiekonzept von Dr. Schneiderhan setzt sich aus einer interventionellen Schmerztherapie sowie einer minimal invasiven Wirbelsäulenkatheter-Technik zusammen. Durch die-se Methoden können häufig größere Eingriffe und Operationen vermieden werden. Die Chronifizierung eines Schmerzgeschehens kann somit wirkungsvoll verhindert werden.

Bei der stationären interventionellen Schmerztherapie, die Schneiderhan in der Dr. Michael Schreiber Klinik in München-Bogenhausen durchführt, kommen spezielle Infiltrationsbehandlungen sowie Neural- und Ganglienblockaden unter Bildwandlerkontrolle zum Einsatz. Infusionstherapie ergänzt das statio-näre Schmerztherapiekonzept. Die Indikationen zur Durchführung einer stationären interventionellen Schmerztherapie fasst Schneiderhan so zusammen: Akute und chronische Schmerzzustände im Wir-belsäulenbereich; akute und chronische Schmerzzustände nach Bandscheibenoperationen; Interver-tebralarthrose und -arthritis; Segmentinstabilitäten; Facettensyndrome; Schmerzen bei peripheren Durchblutungsstörungen.

"Ein stationärer Aufenthalt kann einige Tage oder bis zu mehreren Wochen dauern, was in aller Regel für den Patienten auch aus therapeutischer Sicht günstig ist, weil er so aus seiner gewohnten - die Schmerzen mit verursachenden - Umgebung herauskommt", erläutert Schneiderhan. "Idealerweise sollte für den stationären Aufenthalt eine Klinik gewählt werden, die für den Schmerzpa-tienten und seine psychische Situation atmosphärisch besonders geeignet ist."

Schwer therapierbare Krankheitsbilder können in einer Klinik wesentlich effektiver behandelt werden. Eine systematische medikamentöse Behandlung wie auch eine Akupunkturbehandlung lassen sich während eines Klinikaufenthaltes wesentlich konsequenter durchführen.

Hinzu kommt, dass eine solche Klinik im physikalischen und balneologischen Therapiebereich umfang-reicher ausgestattet ist als eine Praxis. Schneiderhan: "Besonders Patienten, die schon lange unter Schmerzen leiden und ambulant nicht weiter behandelt werden können, sowie oftmals voroperierte Wirbelsäulenpatienten werden mir von Kollegen unterschiedlicher Fachdisziplinen zugewiesen." Für Schneiderhan, der auch Leiter des Schmerztherapeutischen Kolloquiums (STK) München ist, kann nur eine auf einem interdisziplinären Gesamtkonzept basierende Diagnose dem sensiblen Problemfeld der Schmerzbehandlung Rechnung tragen.

Mit Hilfe von standardisierten Fragebögen des STK wird dabei in einem ersten Schritt äußerst detail-liert und feinfühlig die persönliche Schmerzsituation des Patienten geklärt. Die bisherigen Diagnose-techniken und unter Einbeziehung fachübergreifender Einschätzung überprüft, aktualisiert und erwei-tert. Das ausführliche Gespräch mit dem Patienten ist ausschlaggebend für die Einleitung geeigneter Therapiemaßnahmen.

Schneiderhan hat auch deshalb in seinem Behandlungszimmer auf die Installation eines Computers mit Monitor verzichtet und bedient sich zur Datenerfassung konventioneller Patientenkarten. "Der Pati-ent", so Schneiderhan, "soll zu keinem Zeitpunkt den Eindruck haben, er werde mittels anonymer Technik lediglich verwaltet, denn gerade die persönliche Zuwendung schafft das notwendige und oft-mals bereits gestörte Vertrauensverhältnis zwischen Therapeut und Patient".

Ein Großteil der akuten und chronischen Schmerzsyndrome des Bewegungsapparates und der Wir-belsäule lassen sich nach den Erfahrungen von Reinhard Schneiderhan ambulant durch Chirotherapie, Neuraltherapie und Akupunktur in Kombination mit physikalischer und krankengymnastischer Behand-lung gut beeinflussen.

Entspannungsverfahren, wie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen, helfen oft, stressbe-dingte, funktionelle Störungen und chronische Schmerzen zu überwinden. Um zu verhindern, dass der Schmerz chronifiziert, ist die konsequente Behandlung der ersten Schmerzzeichen unter Einsatz aller effizienten therapeutischen Möglichkeiten erforderlich.

Schneiderhans Praxis zeigt, dass die oftmals in einer Praxisplanung konzeptionell vernachlässigte Schmerztherapie gerade unter den sich verändernden Bedingungen für eine Praxisführung sinnvoll sein kann. Allein in die architektonische Gestaltung hat der Orthopäde im Detail viele Elemente einge-führt, die besonders dem schmerzgeplagten Patienten entgegenkommen. Notwendige Technik wurde in die Raumgestaltung so integriert, dass sie vom Patienten kaum wahrgenommen wird. Ein ausgeklü-geltes, für den Patienten kaum wahrnehmbares Signallicht- und Akustiksystem erlaubt es jedem Pra-xismitarbeiter zu erkennen, was in welchem Raum der Praxis abläuft. In allen Behandlungsräumen und im Schmerztherapiebereich wird speziell ausgesuchte Musik eingeblendet. Die Einrichtung und ständige Bildausstellungen sollen die Befindlichkeit des Patienten bereits mit Eintritt in die Praxis verbessern.

Schneiderhan ist davon überzeugt, dass der niedergelassene Arzt in der Zukunft nur dann eine Chan-ce hat, wirtschaftlich zu überleben, wenn er auf eine konsequente Qualifikation setzt. Auch solche, die von den zuständigen Organisationen im Einzelfall nicht anerkannt sind, aber als wissenschaftlich aner-kannt gelten.

Dass diese Qualifikation dem Patienten derzeit nur unzureichend vermittelt werden darf, darin sieht Schneiderhan eines der wesentlichen Hindernisse auf dem Weg zu einem neuen Arzt-Patienten-Verhältnis. Neben der eigenen Qualifikation und der Qualitätssicherung in der Praxis hält Schneider-han ein stärkeres interdisziplinäres Denken für den Arzt von Morgen für unverzichtbar." Gerade die Volkskrankheiten lassen sich verantwortungsbewusst nicht mehr alleine in einem Fachbereich behan-deln". Für Schneiderhan ist es daher ganz selbstverständlich, mit Kollegen Diagnosen und Therapien zu diskutieren, um zu einer für den Patienten optimalen Lösung zu kommen.

Alternative bei akuten und chronischen WS-Schmerzsyndromen

Nichtoperative Wirbelsäulenschmerztherapie

Eingesetzt wird diese Technik bei akutem, ambulant ungelöstem Schmerzgeschehen bei hoher Schmerzintensität oder langfristig ungelösten Schmerzproblemen bei Patienten, bei denen die bisheri-gen Maßnahmen die gewünschte Linderung nicht erzielen konnten.

Das Verfahren wurde von Prof. Racz, Houston/Texas, entwickelt und Anfang der 80er Jahre in speziel-len Schmerzzentren in den USA eingeführt. Es handelt sich um ein, bei Anästhesisten bereits seit lan-gem bekanntes Verfahren, das Racz modifizierte und in den nachfolgenden Jahren perfektionierte. Seither ist es verfeinert und weiterentwickelt worden.

Der wesentliche Unterschied zu der von der Anästhesie angewandten Technik besteht in der Art der Applikation und im Kathetersystem selbst. Dadurch wird der Katheter steuerbar und kann unmittelbar an die pathologische Veränderung herangeführt werden. Mit dieser Therapieform kann bei Patienten mit Schmerzen bei Bandscheibenprotrusionen und -prolaps, bei akuten und chronischen Schmerzzu-ständen nach B andscheibenoperationen sowie bei postoperativen Vernarbungen, Fibrosen und schmerzhaften Wirbelsäulenveränderungen langfristig eine Beschwerdelinderung bis vollständige Be-schwerdebesserung erreicht werden.

Nach Setzen einer Lokalanästhesie im Bereich des Hiatus sacralis wird mit einem speziell entwickelten Introducer in den Canalis sacralis eingetragen. Eine weitere Narkose ist nicht erforderlich. Der Katheter kann nunmehr über den Introducer in den Epiduralraum eingeführt werden. Unter Bildwandlerkontrolle und durch wiederholte Kontrastmittelgabe kann nunmehr ein zielgenaues Plazieren der kleinen Sonde im Epiduralraum der Wirbelsäule erreicht werden. Durch spezielles Führen des Katheters können die betroffenen Nervenwurzeln so exakt behandelt werden.

Es erfolgt nun eine weitere Kontrastmittelgabe um sicher zu sein, dass die Lage der Katheterspitze richtig ist. Anschließend kann die Therapie beginnen. Zunächst erfolgt die Gabe eines Lokalanästheti-kums durch Einspritzen in den Katheter. Als Lokalanästhetikum wird ein Medikament mit möglichst geringer Kardiotoxizität empfohlen, da eine verhältnismäßig große Menge eingesetzt wird.

Im nächsten Schritt erfolgt die einmalige Gabe eines speziellen Cortisonpräparates, um den ge-wünschten entzündungshemmenden Effekt zu erzielen. Danach wird eine Kochsalzlösung injiziert, um aus dem schmerzverursachenden Gewebe (Bandscheibenvorfall, Bandscheibenwölbung oder Narbengewebe) Flüssigkeit zu ziehen und diese Strukturen zur Reaktion zu bringen.

Bei Vernarbungen und Verklebungen wird zusätzlich eine Enzymlösung injiziert, um entsprechende epidurale Verklebungen und Vernarbungen zu lösen. Auch Prof. Racz äußert sich nicht eindeutig, ob diese Enzymgabe wesentlich ist. Nach unseren Erfahrungen ist es aber gerade bei Vorliegen von Ver-narbungen und Verklebungen ein erfolgversprechendes Verfahren.

Der Katheter wird anschließend mit einem Bakterienfilter verbunden, der für die nachfolgende Injektion das Eindringen von Keimen verhindert. Nachfolgend wird der Katheter durch Hautnaht fixiert. Nach dem ca. 45minütigen Eingriff wird der Patient kurzfristig auf die Intensivstation und anschließend auf die Station verlegt. Er kann nun aufstehen und essen. Der Wirbelsäulenkatheter verbleibt über mindestens 48 Stunden, damit die Injektion durch den Arzt noch viermal wiederholt werden kann. Der Eingriff ist für den Patienten wenig belastend, erfordert keine Narkose und ist weitgehend schmerzfrei. Am zweiten postoperativen Tag kann der Patient die Klinik bereits verlassen.

Von entscheidender Bedeutung ist, dass sich nun eine krankengymnastische Behandlung in Abspra-che mit dem behandelnden Orthopäden anschließt.

In der Folgezeit ist davon auszugehen, dass der Patient beschwerdefrei ist. Nach einer internationalen Statistik, die von den Medizinern geführt wird, die diese Operationstechnik anwenden, sind 80 % der Patienten wesentlich beschwerdearm oder ganz beschwerdefrei. Bei einem geringen Teil von ihnen treten nach ca. einem halben Jahr erneut Beschwerden auf. In diesen Fällen muss der Eingriff erneut durchgeführt werden. Die Erfolgsrate fällt umso höher aus, je strenger die Indikationsstellung erfolgt. Ideal für diese Operationstechnik sind die Indikationen: Bandscheibenvorwölbung, Bandscheibenvor-fall, postoperativer Zustand nach Bandscheibenoperationen mit Narbenbildung, pathologische Wirbel-säulenanatomie.

Die besten Ergebnisse erzielt man bei akuten, starken Schmerzen, die z.B. durch eine Bandscheiben-vorwölbung oder einen Bandscheibenvorfall ausgelöst werden. Aber auch bei vielen chronischen Schmerzen und langdauernden Nervenwurzelreizungen kann diese Behandlungsmethode rasch eine Verminderung bis vollständige Schmerzbeseitigung erreichen.

Mittlerweile ist fast jeder zweite Patient, der von uns mit der Wirbelsäulenkathetertechnik behandelt wurde, ein bereits voroperierter chronischer Schmerzpatient, bei dem die zurückliegende Bandschei-benoperation keine oder nur eine geringe Beschwerdelinderung erbracht hatte.

Postoperativ aufgetretenes Narbengewebe führt bei diesen Patienten zu vergleichbaren Schmerzen und Schmerzausstrahlungen wie bei einem klassischen Bandscheibenvorfall. Weitere Operationen werden von diesen Patienten meist abgelehnt. Zu oft und zu schnell werden operative Therapieformen - ob offene oder minimal-invasive Verfahren - bei Wirbelsäulenschmerzpatienten durchgeführt. Trotz großer Fortschritte in der Weiterentwicklung besonders bei minimal-invasiven Operationen muss die Indikation durch den behandelnden Arzt sehr sorgfältig gestellt werden.

Das wesentliche Wirkprinzip beruht auf einer Abschwellung und Entwässerung des behandelten Ge-webes und einer daraus resultierenden Entlastung der häufig betroffenen Nervenwurzel. Von wesentli-cher Bedeutung für den Patienten ist die minimale Belastung durch die risikoarme Vorgehensweise sowie die rasche Rekonvaleszenz.

Nicht nur die hervorragenden Ergebnisse sprechen für diese Methode. Aufgrund der kurzen stationä-ren Verweildauer und der raschen Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit der Patienten ergeben sich auch massive volkswirtschaftliche Vorteile dieser effektiven und risikoarmen Behandlungstechnik. Wir raten jedoch davon ab, diese Methode ambulant durchzuführen.

Es bleibt das Risiko einer Dislokation des Katheters, und der Einsatz hochwirksamer Neuralanästheti-ka setzt einen Klinikaufenthalt voraus. Es muss jedoch hervorgehoben werden, dass eine Komplikati-onsrate, bei einer Spinalanästhesie nie auszuschließen, bei richtigem Vorgehen äußerst gering ist. Eine Durchführung in einer Klinik ist deshalb schon obligatorisch, weil als technische Voraussetzung ein Bildwandler vorhanden sein muss.

Bei der Methode handelt es sich nicht um eine kassenübliche Leistung. Es kommt bei der Formulierung des Antrages auf Kostenerstattung (ca. 1700 Mark für die Behandlung ohne Klinkaufenthalt) durch die GKV sehr auf die Argumentationsfähigkeit des Therapeuten und die Krankengeschichte des Patienten an.

mehr Informationen dazu: Dr. med. Reinhard Schneiderhan | www.orthopaede.com | info@orthopaede.com | telefon (089) 61 45 10 24

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