Minimalinvasive epidurale Wirbelsäulenkathetertechnik bei chronischen Rückenschmerzen *
Aus der Ambulanten und stationäräen interventionellen Schmerztherapie, München Minimal-invasive Epidural Spinal Catheter Technique in Chronic Back Pain Key words: chronic back pain - edidural spinal catheter technique, minimal-invasive Schlüsselwörter: chronische Rückenschmerzen - epidurale Wirbelsäulenkathetertechnik, minimal-invasiv
Summary
Epidural spinal catheter technique is a minimal-invasive operation procedure developed by Gabor Racz (United States). Epidural spinal catheter technique ist a modern method of treatment for acute pain symptoms not controllable by outpatient treatment with a high intensity of pain as well as in chronic pain, in patients in whom previous therapeutic methods did not have the disired success. Especially in disc protrusions an prolapes, in acute and chronic pain conditions after discectomies, in postoperative cicatrizations an fibroses and in painfull changes on the spinal column. In the present prospective study the effectiveness of the epidural spinal catheter technique is examined in sixtythree patients during the first postoperative year. The rank as well as the range of indication of this method is defined. The patients are questioned after four weeks, three month and one year concerning the following points: subject satisfaction, use of analgetics, postoperative development of pain, still existing pain an symptoms, new complaints, fitness for work, sports activities, recurrence, reoperations as well as complications. The patient's subjecte satisfaction should be the most important goal of therapy. It is influenced by the intensity of postoperative pain as well as the early return to work and to sports an leisure activities. Moreover, the experience with the operation and the following rehabitation are included in this evaluati-on. After one year 84,3 per cent of the patients reported of good and very good results, 8,3 per cent of satisfactory and 4,4 per cent of unsatisfactory results. In 4,7 per cent a recurrence occurred. Complications were not indicated. On the basis of the MacNeb criteriaan excellent result was obtained in 64 per cent of the cases, a good result in 24 per cent, a sa-tisfactory result in 9 per cent an an unsatisfactory result in 3 per cent of the cases.
Zusammenfassung
Die epidurale Wirbelsäulenkathetertechnik (EWK) ist ein minimalinvasives Operationsverfahren, welches von Gabor Racz (USA) entwickelt wurde.
Die EWK ist eine moderne Behandlungsmethode bei akut, ambulant ungelöstem Schmerzgeschehen mit hoher Schmerzintensität sowie bei chronischem Schmerzgeschehen, bei Patienten, bei denen bisherige Therapieformen den gewünschten Erfolg nicht erzielen konnten. Besonders bei Bandschei-benprotrusion, -prolaps, bei akuten und chronischen Schmerzzuständen nach Bandscheibenoperatio-nen, bei postoperativen Vernarbungen und Fibrosen und bei schmerzhaften Wirbelsäulenveränderun-gen. In der vorliegenden prospektiven Studie wird die Effektivität der EWK über das erste postoperative Jahr bei 63 Patienten untersucht. In der Untersuchung wird der Stellenwert dieser Behandlungsmetho-de sowie der Indikationsbereich definiert. Die Patienten wurden nach vier Wochen, drei Monaten und einem Jahr hinsichtlich folgender Punkte befragt: Subjektive Zufriedenheit, Schmerzmittelgebrauch, postoperative Schmerzentwicklung, noch bestehende Schmerzen und Symptome, Neubeschwerden, Arbeitsfähigkeit, sportliche Aktivitäten, Rezidiv, Reoperationen sowie Komplikationen. Die subjektive Zufriedenheit des Patienten muß als wichtigstes Therapieziel gesehen werden. Sie wird beeinflußt von der Intensität der postoperativen Schmerzen sowie der baldigen Wiederaufnahme der Berufstätigkeit und der Sport- und Freizeitaktivitäten. Auch die Erfahrung mit der Operation und der abschließenden Rehabilitation fließt hier mit ein. 84,3 % der Patienten berichteten nach einem Jahr über ein gutes bis sehr gutes Resultat, 8,3 % über ein zufriedenstellendes und 4,4 % über ein unbefriedigendes Ergebnis. Insgesamt trat bei 4,7 % ein Rezidiv auf. Komplikationen wurden nicht angegeben. In Anlehnung an die MacNab-Kriterien wurde in 64 % der Fälle ein hervorragendes Ergebnis erzielt, in 24 % ein gutes und in 9 % ein zufriedenstellendes und in 3 % ein unbefriedigendes Ergebnis.
Einleitung
Die minimal invasive epidurale Wirbelsäulenkathetertechnik unter Einsatz eines speziell entwickelten Kathetersystems wurde Anfang der 80iger Jahre von Prof. Gabor Racz entwickelt. Vielseitig wurden sowohl die technischen Vorgehensweisen wie auch die Kathetertechnik weiterentwickelt. Mit dem Zu-gang über den Hiatus sacralis werden die betroffenen Segmente der Lendenwirbelsäule und Brustwir-belsäule erreicht. Die obere Brustwirbelsäule sowie die Halswirbelsäule wird über den direkten Zugang in den Epiduralraum im oberen Bereich der Brustwirbelsäule erreicht.
Die EWK ist ein minimal invasives Therapieverfahren. Nach Lokalanästhesie im Bereich des Hiatus sacralis bzw. im Interspinalbereich der oberen Brustwirbelsäule wird mit einem Introducer in den Epi-duralraum eingegangen. Nach Kontrastmitteldarstellung und Bildwandlerkontrolle wird ein spezieller Katheter eingeführt und seine gefederte Spitze bis in den gewünschten Bereich z.B. den Nervenwur-zelabgang platziert. Nachfolgend erstmalige Instillation einer Medikamentenkombination aus einem Lokalanästhetikum, Kortison, Kochsalzlösung sowie einem Enzympräparat. Am Folgetag und am zwei-ten postoperativen Tag wird die Medikamenteninstillation jeweils zweimal wiederholt. Nach der letzten Injektion wird der Katheter entfernt. Die Patienten können am Folgetag aus der Klinik entlassen wer-den.
Material
Seit Einführung des Verfahrens bis zum 04.03.99 wurden 445 Patienten mittels EWK behandelt. Die Daten von 63 Patienten flossen in eine prospektive Studie ein. Die Patienten wurden vier Wochen, drei Monate und ein Jahr nach dem Eingriff mittels standardisiertem Fragebogen zum Operationsergebnis und zum postoperativen Verlauf detailliert befragt. Das Durchschnittsalter betrug zum Zeitpunkt der Operation 41 Jahre. 34 Frauen und 29 Männer wur-den behandelt. Operierte Etage: Die Verteilung der operierten Etage war wie folgt: 3 % der Patienten wurden bei L3/L4 operiert, 39 % bei L4/L5 und 58 % der Operationen fanden in der untersten Etage L5/S1 statt.
Indikation
Alle Patienten klagten über radikuläre, zum Teil auch zusätzliche lumbale Schmerzen, die seit mindestens vier Wochen bestanden. Zusätzlich lagen bei allen Patienten ein deutlicher Nervendehnungs-schmerz nach Laseguè vor. Im CT oder MR ergab sich bei allen Patienten der Nachweis einer Protru-sion bzw. eines Prolaps oder postoperatives epidurales Narbengewebe.
Ergebnisse
Nach vier Wochen, drei Monaten und einem Jahr wurde die Patienten zu folgenden Punkten befragt: Subjektive Zufriedenheit, Schmerzmittelgebrauch, postoperative Schmerzentwicklung, noch bestehende Schmerzen und Symptome, Arbeitsfähigkeit, sportliche Aktivitäten, Rezidive, Komplikationen. Wei-terhin wurde ein Gesamtergebnis in Anlehnung an die MacNab-Kriterien ermittelt.
Als wichtigstes Therapieziel muß die subjektive Zufriedenheit des Patienten angesehen werden. Beeinflußt wird sie von der Intensität der postoperativen Schmerzen sowie der frühen Wiederaufnahme der Berufstätigkeit sowie der Sport- und Freizeitaktivitäten. Erfahrungen mit der Operation sowie der anschließenden Rehabilitation fließen hier mit ein. Vier Wochen nach der EWK waren 90,5 % der Patienten sehr zufrieden oder zufrieden, wenig zufrie-den waren 9,5 % und unzufrieden 0 %. Nach drei Monaten waren 94 % der Patienten zufrieden bis sehr zufrieden, wenig zufrieden waren 6 % und unzufrieden 0 %. Nach Ablauf des ersten postoperati-ven Jahres waren 87,3 % der Patienten zufrieden oder sehr zufrieden, wenig zufrieden waren 8,3 % und unzufrieden 4,4 % (Abb. 1).
Schmerzmittel
Postoperative Schmerzmittel in den ersten vier Wochen: 34 % benötigten in den ersten vier Wochen noch Analgetika: 20 % nahmen bis zu 10 Tabletten ein, 10 % zwischen 10 und 20 Tabletten, 7 % benötigten bis zu 30 Tabletten in den ersten vier Wochen. Die Dauer der Einnahme war wie folgt verteilt: 17 % der Patienten nahmen Schmerzmittel über 7 Tage ein, 13 % bis zu zwei Wochen und 7 % bis zu vier Wochen. Bei den eingenommenen Medikamenten handelte es sich in erster Linie um nichtsteroidale Antiphlo-gistika, in selteneren Fällen um mäßig bis stärker wirksame Analgetika wie Tramal
